Entretien
01/07/2014

L’éthique doit s’intégrer dans une réforme profonde de l’enseignement en médecine

Gérard Lévy, doyen honoraire de la faculté de médecine de Caen

La médecine donne naissance aux interrogations éthiques les plus délicates en rapport avec la vie et la mort. Or l’éthique n’est que peu étudiée dans les facultés de médecine. L’intrusion de l’éthique dans la pratique médicale pose la nécessaire question des moyens à mettre en œuvre pour former les futurs soignants qui portent la responsabilité de la décision. Dès lors, un enseignement en éthique est-il un préalable indispensable pour pratiquer la médecine ?

Propos recueillis par Laurent Pointier

Éthique & Cancer : L’éthique pour le grand public est une notion abstraite et difficile à définir. De quoi s’agit-il ?
Gérard Lévy :
Il s’agit d’une discipline philosophique mais qui est à la fois pratique et normative sans être impérative dans un contexte humain donné, c’est-à-dire que l’éthique est un ensemble de concepts philosophiques avec les deux pieds dans le réel. L’éthique est emprunte de nuances, rien n’est ni tout blanc ni tout noir, il faut garder à l’esprit les nuances de couleurs. Ce qu’il faut retenir de l’éthique c’est qu’elle est avant tout une réflexion sur la recherche du bien pour autrui.

É & C : En quoi l’éthique se distingue-t-elle de la morale, du droit et de la déontologie ?
G. L. :
À tort, ces notions sont très souvent confondues, à savoir que la morale et l’éthique seraient la même chose et que les deux notions intéressent les mœurs de la société. Or ce mélange des deux notions n’est pas exact. La morale est un ensemble de règles fixées qui distinguent le bien et le mal de manière absolue. Il n’y a pas comme c’est le cas dans l’éthique une réflexion sur la relativité. Les normes qui définissent l’éthique sont relatives et donc adaptables aux situations, contrairement aux normes de la morale qui sont absolues et impératives. S’agissant du droit, ce n’est pas une appréciation relative comme l’éthique ou absolue comme la morale. Le droit se distingue de l’éthique ou de la morale en ce sens qu’il ne définit pas la valeur des actes, il définit ce qui est permis ou défendu dans une culture et une société humaine. Le droit dit, dans une société donnée, ce qui est autorisé ou ce qui est interdit même s’il existe des jurisprudences et que le droit peut être adapté. Enfin, la déontologie est un ensemble d’obligations que des professionnels s’engagent à respecter pour garantir une pratique conforme au code d’une profession donnée.

É & C : Investissant aujourd’hui tous les domaines de la société, l’éthique est particulièrement présente et essentielle dans la santé, pourquoi ?
G. L. :
Parce qu’il y a toute une série de questions qui se posent en ce qui concerne la réflexion sur le bien pour autrui, par exemple l’interruption de grossesse, l’euthanasie, la génétique, les troubles mentaux, l’attitude vis-à-vis des handicapés. Par définition, la médecine s’intéresse à toute une série de questions qui ne peuvent pas se réfléchir sans une participation éthique.

É & C : Qu’entend-on par éthique médicale ? Pouvez-vous nous rappeler quels en sont les grands principes ?
G. L. :
Il y a trois grands principes d’éthique médicale qui sont connus et très bien documentés : le principe du respect de l’autonomie des individus, le principe de bienfaisance et de non malfaisance, et le principe d’équité et de justice. Ce troisième principe est particulièrement d’actualité. Il tend à surveiller et à garantir à ce qu’il n’y ait pas de discrimination dans la prise en charge d’individus de catégories sociales ou ethniques différentes. Le principe de justice quant à lui est particulièrement important d’un point de vue sociétal. Je prends l’exemple des traitements qui sont de plus en plus coûteux dans un contexte où les dépenses de santé ne sont pas extensibles. C’est une réflexion qui n’est justement pas purement médicale ni purement économique. C’est une question sociétale que l’on pourrait problématiser ainsi : à quoi doit-on prioritairement consacrer les dépenses de santé ? Par exemple, en France, la dialyse est prescrite sans aucune limite d’âge tandis qu’en Angleterre, il n’est pas question d’installer une dialyse que ce soit à domicile ou en hospitalisation chez un patient de plus de 70 ans. Cet exemple rend bien compte qu’il s’agit avant tout d’un choix de société qui ne puise pas ses fondements uniquement dans le champ médical.

É & C : Vous critiquez la médecine telle qu’elle est enseignée dans les facultés, pourquoi ?
G. L. :
Actuellement, les principes de l’enseignement en médecine sont devenus de plus en plus orientés dans une direction strictement scientifique et techniciste. Or la médecine n’est pas une discipline purement scientifique et ce n’est pas non plus une science exacte : elle doit aussi tenir compte du facteur humain. Sans nier les progrès considérables apportés par l’orientation scientifique de la médecine, on ne peut amputer cette dernière des réflexions apportées par les sciences humaines au risque de faire de la médecine une sorte d’ingénierie médicale. Replacer l’être humain au centre de la médecine, c’est accorder de l’écoute aux patients, ce qui suppose que le praticien ait pris l’habitude de prendre ce temps d’écoute, ce qui est trop rarement le cas. Cette médecine de qualité et de proximité présente aussi l’avantage d’éviter des prescriptions abusives. J’en ai pour preuve que très souvent en sortant de mon cabinet de consultations, les patients me disaient que je ne leur avais rien prescrit mais qu’ils allaient infiniment mieux que lorsqu’ils y entraient…

É & C : Selon vous, l’enseignement en médecine doit-il être révisé ?
G. L. :
Oui, assurément. L’enseignement en éthique doit s’intégrer dans une révision générale de la réflexion sur l’enseignement en médecine. Pour y parvenir, il faudrait une réforme profonde de la conception générale actuelle de cet enseignement. En effet, aujourd’hui cet enseignement continue de faire la part belle à la multidisciplinarité au lieu de s’attacher à ce qui est vraiment utile pour l’étudiant, à savoir : la spécialité choisie par ce dernier, ce qui libérerait du temps pour les sciences humaines. Or actuellement, dans un enseignement qui comporte trois cycles, il n’est pas rare qu’un futur ophtalmologue soit amené à étudier très en détail pendant son second cycle d’études les techniques d’accouchement, ce qui est parfaitement absurde !

É & C : Par exemple, faudrait-il que les enseignements optionnels tels que la philosophie des sciences ou l’histoire de la médecine deviennent obligatoires et participent à l’obtention des diplômes ?
G. L. :
Absolument ! Prenons l’exemple de l’Australie. Avant de pouvoir s’inscrire en médecine, il faut avoir fait une année préparatoire uniquement consacrée à l’apprentissage théorique de ces matières. Le futur praticien sera également jugé sur sa capacité pratique à communiquer avec ses futurs patients. Si vous ne réussissez pas cet examen, vous n’entrez pas en école de médecine. En France, des expérimentations émergent, notamment à l’initiative des doyens de certaines facultés mais il est regrettable qu’aucun dispositif n’existe au niveau national.

É & C : Aujourd’hui, peut-on dire que la médecine telle qu’elle est pratiquée ignore encore trop souvent la dimension sociale du malade ?
G. L. :
C’est effectivement une manière d’envisager le fossé existant entre l’aspect médical et l’aspect social de la maladie. Le terme médicosocial existe mais là encore dans la pratique médicale il n’apparaît guère. J’étais chargé de mission au ministère de la Santé lorsqu’a été élaborée la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Nous avons eu pour seul regret que cette loi ne comporte aucune dimension sociale. Dans la pratique, elle entérinait une césure entre le médical qui demeurait la chasse gardée des seuls médecins et le social qui restait du ressort d’autres personnes. La réflexion médicale ne peut plus s’appréhender sans les différents volets sociaux. Aujourd’hui, il est pourtant rare que le médecin s’intéresse à l’environnement familial, social et économique de son patient. Tous ces paramètres sociaux devraient être primordiaux dans la relation qui s’établit entre le praticien et son malade. En cancérologie notamment, la prise en compte de l’environnement économique et social du patient est capitale pour sa prise en charge optimale. Un médecin ne peut pas ne pas s’y intéresser.

É & C : Faut-il dès lors s’étonner que certains médecins méconnaissent les lois récentes sur des notions comme la fin de vie, les directives anticipées et la personne de confiance ?
G. L. :
Ces lois ne sont pas connues car peu enseignées. Ces notions intéresseraient directement et seulement les personnes qui s’approchent de la fin de la vie. On n’en parle donc pas aux jeunes, même si ceux-ci sont étudiants en médecine. Pourtant, nous devons nous inscrire en faux contre cette assertion : on sensibilise bien les jeunes, y compris au lycée, sur les dons d’organes. Or, on ne va pas donner un organe si on n’est pas mort… donc dire que la mort est encore taboue dans nos sociétés est absolument ridicule pour prétexter notre méconnaissance sur des notions comme la fin de vie, les directives anticipées ou la personne de confiance. Il y a là toute une action à entreprendre pour sensibiliser tous les publics au premier rang desquels les futurs médecins sur ces différentes notions. Hélas, pour ma part, je n’ai jamais vu dans la formation médicale continue un enseignement sur ces notions-là !

É & C : De quelle manière peut être conçu un enseignement de l’éthique à la fois théorique et pratique pour les futurs praticiens ?
G. L. :
Je pense qu’il faut un enseignement théorique qui pose un certain nombre de principes essentiels illustrés par des exemples puisés dans le réel, dans la pratique. Pour ma part, je serais favorable à la mise en place d’entretiens dirigés basés sur le commentaire de lectures d’ouvrages d’éthique et Dieu sait que ces ouvrages ne manquent pas ! On pourrait très bien demander aux étudiants, une ou deux fois par mois, d’exprimer leurs pensées au sujet de l’ouvrage lu, de les questionner sur les réflexions éthiques qui y sont abordées et ouvrir ainsi avec eux une discussion qui serait finalement à la fois théorique parce qu’issue de leurs lectures et en lien direct avec les pratiques médicales enseignées dans leur spécialisation respective. La difficulté ne réside pas tant dans la capacité qu’auront les futurs praticiens à être formés à l’éthique mais dans les résistances académiques d’un enseignement classique.