Refus de consentement aux soins d’une patiente atteinte de troubles psychiatriques
Saisine discutée
lors de la 12ème session plénière du Comité éthique et cancer du 19 septembre 2011
Personne(s) auditionné(es)
Sarah Dauchy, chef du département interdisciplinaire de soins de support au patient, institut de cancérologie Gustave Roussy, Villejuif
Rapporteur(s)
Daniel Oppenheim, Claudine Esper, Philippe Amiel, Francis Larra
Descriptif saisine
Une patiente âgée de 46 ans, adressée par l’hôpital de Gien pour une tumeur du massif facial (carcinome mucoépidermoïde), présente une pathologie psychiatrique mal étiquetée, ancienne, responsable d’une dégradation sociale majeure et d’une vulnérabilité certaine. Elle requiert un traitement chirurgical lourd, sous peine de l’extension d’une tumeur potentiellement très symptomatique notamment en termes de douleur.
La difficulté posée par cette patiente est son consentement très aléatoire, avec une demande de soins intermittente mais un refus des traitements (tant psychiatriques que carcinologiques). Ce refus est intriqué à ses troubles psychiatriques, en particulier à ses fluctuations d’angoisse avec instabilité et impulsivité ; mais, précisément, ces troubles psychiatriques, dont le caractère curable est loin d’être évident, sont aussi l’élément qui met en péril le succès de l’intervention chirurgicale lourde qu’elle requiert et qui pourrait lui laisser d’importantes séquelles esthétiques et fonctionnelles (qu’elle n’est peut-être pas capable de supporter). Elle semble comprendre les informations données, demande un traitement, surtout quand elle est symptomatique, mais retire son consentement à plusieurs reprises, et notamment le matin même de l’opération prévue.
Cette situation pose la difficile question du consentement aux soins des malades mentaux, alors même que le refus est sans doute lié aux troubles mentaux, mais sans garantie de curabilité de ceux-ci, et avec un risque de catastrophe médicale en cas de mauvaise acceptation d’un traitement lourd chez un patient très vulnérable.
Ce cas soulève un questionnement éthique d’autant plus aigu que le refus de la thérapeutique proposée peut sembler entaché d’un défaut de discernement chez un malade en état de souffrance, dans un état de vulnérabilité particulière. Ce refus peut être aussi perçu comme une mise en cause même du concept de bienfaisance selon un point de vue unilatéral strictement médical.