Six ans après l’avis du Comité « Ethique et Cancer » sur les tests génomiques, où en sommes-nous de l’équité d’accès à ces tests ?

Le 15 janvier 2013, le Comité « Ethique et Cancer » a émis un avis sur l’équité d’accès et d’information aux tests génomiques qui permettent d’optimiser la décision de prescription d’une chimiothérapie adjuvante dans le cadre du traitement contre le cancer du sein. Ces tests ont fait l’objet de plusieurs études à l’échelle internationale qui ont démontré leur utilité clinique pour certains profils spécifiques de cancer. Sur la base de ces travaux, ils ont été pleinement intégrés dans les protocoles thérapeutiques de plusieurs pays européens ainsi qu’aux Etats-Unis.

D’après un récent rapport de la Haute Autorité de Santé (HAS), aucune étude n’a encore permis de démontrer l’utilité clinique de ces tests dans le contexte français. Ils n’apporteraient pas significativement plus d’informations que les critères anatomo-pathologiques usuellement utilisés dans la décision du traitement adjuvant en France. Pour cette raison, ils ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie lorsqu’ils sont prescrits. Toutefois au titre des dispositifs innovants, ils sont temporairement pris en charge par le Ministère de la Santé dans le cadre du référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN). En 2016, un premier remboursement transitoire de ces tests a été permis grâce à ce dispositif. Depuis le mois de janvier 2019, la HAS a renouvelé la possibilité de prise en charge de ces tests dans le cadre du RIHN pour une durée de 3 ans. Cette autorisation temporaire est conditionnée par la production de recommandations nationales de bonnes pratiques de prescriptions de ces tests, par l’Institut national du Cancer et les professionnels de santé. Dans cet entretien, le Pr Roman Rouzier décrypte cette actualité, à l’aulne de l’avis émis par le Comité «éthique et cancer» en 2013. 

Le Professeur Rouzier est chirurgien spécialiste des tumeurs gynécologiques et mammaires. Il est chargé de la chirurgie de recours et participe à la prise en charge des tumeurs rares. Il est également impliqué dans plusieurs projets de recherche clinique au sein de l’équipe «Méthodes statistiques pour la médecine personnalisée ». Professeur des Universités en Gynécologue à l’Université de Versailles Saint-Quentin, dont il est membre du conseil, il est en charge de la commission des thèses et co-responsable du plan quinquennal de recherche. Enfin le Pr Rouzier est le Directeur Délégué de l’Institut Curie - Saint-Cloud dont il coordonne le projet médical, scientifique et architectural.

Pourriez-vous nous expliquer brièvement quelle est la population concernée par les tests génomiques en France ?

« Pour le cancer du sein, les femmes concernées par ces tests sont celles pour qui nous prescrivons une chimiothérapie alors qu’on ne sait pas si l’on a vraiment intérêt à le faire. Ce sont les personnes dites « à risque intermédiaire » qui représentent 40% des cancers infiltrants, et qui se situent dans la zone grise de la décision médicale réalisée à partir des critères clinico-pathologiques traditionnels. Grâce aux différentes études réalisées sur ces tests, nous savons aujourd’hui que globalement, quel que soit le test utilisé, nous allons diminuer de 20% à 40% le taux de chimiothérapie adjuvante pour cette population. Autrement dit, dans 20 à 40% des cas, ils permettent de se rendre compte que ce n’est pas intéressant de faire une chimiothérapie car il n’y a pas suffisamment de bénéfices. Soit parce que le risque de récidive est faible, soit parce que la plus-value de la chimiothérapie est faible. La population ciblée par les tests génomiques est très bien définie dans le rapport de la HAS. Mais attention, la Haute Autorité de Santé n’a pas dit qu’il ne fallait pas réaliser ces tests ! Elle a dit qu’aujourd’hui, nous ne disposons pas de suffisamment d’informations pour complètement rembourser les tests. » 

A ce sujet dans son rapport d’évaluation, la HAS insiste sur la spécificité du contexte français. Pourriez-vous nous expliquer en quoi la France est-elle spécifique sur cette question ?

« En France, les protocoles de traitement sont très spécifiques en fonction des critères clinico-pathologiques des tumeurs. Or la qualité des analyses anatomo-pathologiques produites à l’échelle nationale est globalement très élevée. Elles permettent de prendre une décision thérapeutique ajustée dans la majorité des situations. A l’heure actuelle, aucune étude n’a permis de montrer la plus-value de l’utilisation des tests génomiques, en complément des critères anatomo-pathologiques ; et a fortiori la plus-value de chacun des quatre tests actuellement disponibles. Par ailleurs, les coûts ne sont pas les mêmes en fonction des systèmes de santé. Sur ce point, il faut reconnaitre qu’il n’existe pas d’études médico-économiques probantes réalisées en France. D’autres pays ont effectué cette évaluation mais étant donné que les coûts ne sont pas les mêmes, elles ne peuvent pas être extrapolées au contexte français. »

A l’instar de la HAS, le Comité « Ethique et Cancer » avait recommandé en 2013 la réalisation d’une évaluation le plus rapidement possible. Pourquoi cette dernière n’a-t-elle toujours pas été réalisée en France en 2019 ?

« Nous avons essayé de produire une telle étude avec UNICANCER en 2016. Elle devait comparer l’utilité clinique des différents tests, dans une population un peu plus large que celle ciblée par la HAS dans son dernier rapport. Le projet était de comparer les différents tests entre eux, en randomisant leur attribution au moment de la prescription. Autrement dit lorsqu’un test était prescrit, il devait être tiré au sort parmi les quatre tests disponibles. Toutefois, nous ne sommes pas parvenus à réaliser cette étude, et ce pour deux raisons. La première raison est que certains industriels n’ont pas réellement joué le jeu. Ils n’ont effectivement pas intérêt à démontrer que leur test est moins performant qu’un autre… ! La deuxième raison pour laquelle l’étude n’a pas abouti, est qu’elle n’a pas suffisamment mobilisée la communauté médicale. En effet, d’un point de vue purement scientifique, comparer la performance des signatures génomiques n’est pas très intéressant. Mais quand bien même l’intérêt scientifique d’une telle étude est discutable, elle aurait un grand bénéfice pour les patientes. Par ailleurs, je trouve que le récent rapport de la HAS est très juste à ce sujet. Je considère qu’il est relativement équilibré, et qu’il constitue une étape nécessaire. Nous [i.e. la communauté médicale et l’Institut national du cancer] n’avons toujours pas réalisé d’évaluation de l’utilité clinique des tests pour les raisons que je viens d’évoquer. La Haute Autorité de Santé a accordé trois années supplémentaires pour ce faire, ce qui me parait être une bonne chose. A mon sens, il n’était pas possible de rembourser immédiatement les tests génomiques car le cadre clair dans lequel ils doivent être utilisés n’est pas encore défini. Nous n’avons pas encore réglé le problème des dérives. »

A quelles dérives faites-vous référence ?

« Je vais vous donner un exemple. J’ai reçu une patiente pour un second avis chirurgical, qui présentait une récidive d’un cancer du sein. Mes collègues chirurgiens ont proposé exactement ce qu’il fallait faire, c’est pourquoi je lui ai conseillé de suivre leur avis sans hésiter. Elle m’a ensuite fait part du fait qu’elle avait effectué un test génomique. Ce dernier s’est avéré en faveur de la réalisation d’une chimiothérapie….  Le problème est que ces tests ne s’appliquent pas au cas des récidives ! Pourquoi ont-ils fait le test ? S’il avait été négatif, quelle décision auraient-ils pris ? »

D’un point de vue éthique, le Comité « Ethique et Cancer » avait insisté sur la nécessaire équité d’information sur l’existence des tests génomiques. Si je comprends bien votre exemple, il faut être extrêmement vigilant à la population ciblée par cette information, au risque de générer des erreurs dans les choix thérapeutiques ?

« Il faut effectivement que les gens aient équitablement accès à l’information. Toutefois, il faut qu’ils aient accès à une information juste ! Cela signifie indirectement que l’Etat doit contraindre les professionnels à respecter le cadre établi de la prescription des tests. En effet, d’un point de vue éthique, il me semble également délicat d’orienter les personnes et de leur faire assumer la charge financière d’un test réalisé en dehors des indications. A titre d’exemple, j’ai récemment reçu une femme en consultation qui souhaitait absolument bénéficier d’un test mais qui n’était pas dans la fameuse « zone grise ». Dans son cas, toutes « les cases » de la chimiothérapie était cochées. Si cette patiente avait réalisé un test génomique et qu’il s’était avéré négatif, je n’aurais pas fait confiance aux résultats. Avec les autres spécialistes, nous lui avons donné toutes les informations nécessaires pour lui expliquer notre position. Le jour où la chambre implantable devait être posée, cette personne n’est finalement pas venue. Le véritable problème ne concernait manifestement pas le test, mais l’acceptation d’un traitement compliqué pour une tumeur dépistée alors que la personne ne se plaignait de rien. Dans cette situation, le test aurait induit d’autant plus d’incertitude dans son choix. Dans le caractère éthique qui entoure la réalisation des tests génomiques, il y a la notion d’information pleine et entière. Aujourd’hui, comment explique-t-on qu’il y ait une différence de 30% à 40% dans les taux de chimiothérapie selon les établissements ? Je pense qu’il faut contrôler davantage la réalisation des tests. Délivrer une chimiothérapie n’est anodin ni pour les personnes qui la reçoivent, ni pour le coût que ce traitement représente. »

Pensez-vous qu’il existe encore actuellement un problème d’équité d’accès aux tests génomiques comme l’avait souligné le Comité « Ethique et Cancer » en 2013, et ce malgré l’existence du dispositif national RIHN ?

« En l’absence de régulation, il est fréquent que les tests génomiques soient réalisés à mauvais escient. Ce phénomène constitue un problème du point de vue de l’équité d’accès aux soins. Etant donné que le cadre n’est pas défini, certains professionnels qui font davantage confiance à l’anatomopathologie sont persuadés que les tests n’ont pas d’intérêt. C’est pourquoi, ils ne les proposent pas à leur patientèle. A l’inverse, d’autres professionnels proposent des tests à des personnes qui présentent une récidive. D’une part ils induisent des coûts qui n’ont pas lieu d’être, et d’autre part ils véhiculent une mauvaise information auprès du grand public. Aujourd’hui, la prescription des tests génomiques dépend de la posture des hôpitaux et des professionnels. D’après moi, cette situation n’est pas normale. Par ailleurs, un autre problème vient s’ajouter dans l’équation : l’intervention du secteur privé dans la posture des établissements. Comme l’Etat n’a pas régulé les conditions d’utilisation des tests génomiques, les laboratoires qui les produisent viennent faire leur marché dans les hôpitaux. Les représentants des industriels se rendent directement dans les centres, pour inviter les professionnels à acheter leur produit. La loi du marché s’invite là où l’Etat ne régule pas. Cette situation est anormale, c’est pourquoi je pense qu’il y a urgence à réguler.

Mais au-delà de la question des tests génomiques, je suis malheureusement persuadé qu’il existe plus de problème d’accès aux soins en 2019 qu’en 2013. Le problème est plus global que la question de l’accès aux tests génomiques. Dans certains lieux en France, les personnes n’ont toujours pas accès à des soins spécialisés en cancérologie. La Caisse Nationale de l’Assurance Maladie l’a récemment rappelé dans un rapport sur les inégalités de survie après un cancer du sein, en fonction des établissements où sont opérées les femmes. Il est toujours possible de mettre l’accent sur les tests génomiques mais le problème est plus général d’après moi.

Pour conclure sur la question des tests génomiques, je pense qu’il y a un bénéfice à les utiliser. Toutefois, il faut pouvoir mesurer concrètement ce bénéfice, et cette mesure dépend du système de santé. L’évaluation de la HAS me convient dans le sens où elle oblige la communauté médicale à s’impliquer dans la mesure de ce bénéfice, avant d’envisager le remboursement des tests génomiques. »